Каудальная анестезия

Каудальная анестезия применяется уже много лет и является самым безопасным доступом к эпидуральному пространству. При правильном выполнении анестезии опасность повреждения спинного мозга и твёрдой мозговой оболочки очень мала. Методика используется для пери- и послеоперационной анальгезии у взрослых и детей. Её можно использовать как самостоятельно, так и в комбинации с общей анестезией.

Показания к каудальной анестезии

• Анестезия и анальгезия ниже уровня пупка. Дети обычно не могут переносить операции только под регионарной анестезией. Однако у самых маленьких детей каудальный блок может быть достаточен для вправления ущемлённых грыж, что способствует нормализации функции кишечника перед хирургической коррекцией. Анестезию можно использовать при пересадках кожи, операциях на промежности и нижних конечностях; при этом часто требуется ее дополнение средствами общей анестезии. Обезболивание может продолжаться и в послеоперационном периоде, его длительность может быть увеличена добавлением к местному анестетику опиоидов (петидин 0.5 мг/кг). Необходимо принимать во внимание возможность отсроченной депрессии дыхания под воздействием эпидуральных опиатов, поэтому больных надо наблюдать в палате интенсивной терапии в течении 24 часов после операции.

• Анестезия в акушерстве во втором периоде родов для инструментальных родоразрешений. При проведении каудальной анестезии у рожениц нужно проявлять острожность, так как голова плода располагается близко к месту инъекции, и существует риск попадания местного анестетика в плод.

• Хроническая боль. Каудальная анестезия используется для устранения корешковых болей, например, в ноге при пролапсе межпозвоночного диска.

Противопоказания к какудальной анестезии

• Инфекция в зоне инъекции
• Коагулопатия или прием антикоагулантов
• Киста копчика
• Врождённые аномалии нижнего отдела спинного мозга или его оболочек из-за нарушения анатомических ориентиров

Анатомия какудальной анестезии

Каудальное эпидуральное пространство представляет собой дистальную часть эпидуральной системы, которая доступна через сакральной канал. Крестец - кость треугольной формы состоящая из 5 сросшихся крестцовых позвонков (S1-S5), граничащая с пятым поясничным позвонком и копчиком.

Рис. 1.  Анатомия крестца и копчика

Сакральный канал – это дефект в нижней части задней стенки крестца образуемый из-за несращения дужек S5-S4. Существует значительная вариация в анатомии тканей вокруг сакрального канала, особенно костных структур. Сакральный канал представляет собой продолжение поясничного спинального канала, оканчивающегося сакральным отверстием.  Объём сакрального канала у взрослых может варьировать.

Сакральный канал содержит:

1. Терминальную часть твердой мозговой оболочки на уровне S1-S3.
2. Пять сакральных нервов и копчиковые нервы, формирующие cauda equina. Сакральные эпидуральные вены обычно исчезают на уровне S4, но могут распространяться по всему каналу, поэтому существует риск перфорации их иглой или катетером.
3. Fulum terminale - терминальная часть спинного мозга, не содержащая нервов, которая выходит через сакральный канал и прикрепляется к задней части копчика.
4. Эпидуральную клетчатку, консистенция меняется от мягкой у детей до фиброзной у взрослых. Эта разница обуславливает предсказуемость распространения анестетика у детей и непредсказуемость у взрослых.

Выбор препарата и дозировка

Целесообразно выбирать препарат с продолжительным действием и минимальными побочными эффектами, чаще с этой целью используют 1% лидокаин и 0.25% бупивакаин. Препараты для эпидурального введения должны быть из ампул для одноразового использования и без добавления консервантов.

Предложено множество рекомендаций для расчёта доз местных анестетиков, которые варьируют довольно широко:

1. Armitage рекомендует вводить 0,25% бупивакаин в дозе 0.5 мл/кг для люмбосакрального блока, 1 мл/кг - для тораколюмбального блока и 1.25 мл/кг - для блока на среднегрудном уровне.  Максимальная доза бупивакаина не должна превышать 20 мл. При больших объёмах он рекомендует добавлять одну часть 0.9% NaCl к трём частям местного анестетика для получения 0.19% раствора.
2. Scott расчитывает дозу по возрасту и весу ребёнка. Если ребёнок обладает средним весом для своего возраста, то обе цифры будут одинаковы. Если ребёнок большего веса, то следует использовать цифру, основанную на возрасте, во избежание передозировки.

Более низкие дозы, рекомендованныеScott, рассчитаны на эффект анальгезии, в то время, как относительно высокие дозы, предложенные Armitage, обеспечивают анестезию. У взрослых используют 20-30 мл для анестезии на уровне нижней половины живота и 15-20 мл - для блокады на уровне промежности и нижних конечностей.

Надо быть осторожным при использовании больших доз анестетика для получения высокого блока во избежание его токсического эффекта. Рекомендуемая максимальная доза бупивакаина - 2 мг/кг, а лидокаина - 4 мг/кг. Если препарат по ошибке введён внутривенно, то даже малые дозы ведут к проявлениям токсичности.

Техника каудальной анестезии

Больного готовят как на общую анестезию:

1. Режим отказа от пищи в день операции.
2. Нужно иметь наготове набор для оказания экстренной помощи, в состав которого входят инструментарий для интубации трахеи, отсос и противосудорожные препараты, в частности, тиопентал натрия 2-5 мг/кг или диазепам 0.2-0.4 мг/кг.
3. Выполнению блокады должна предшествовать организация венозного доступа путем установки внутривенной канюли в периферическую вену.
4. Процедуру выполняют при строгом соблюдении асептики. Тщательно обрабатывают кожу и одевают стерильные перчатки. Инфекция в каудальном пространстве очень опасна.
5. Есть три основных подхода: в положении на животе, на боку, и в промежуточном между ними положении. Выбор зависит от анестезиолога и степени седатации больного.
   
   Положение на животе наиболее удобно у взрослых, так как жировая клетчатка у них при этом смещается от средней линии, и лучше визуализируются анатомические ориентиры. Однако, в этом положении могут возникнуть трудности при необходимости срочного доступа к дыхательным путям. Каудальное отверстие становится более рельефным, если попросить больного повернуть колени внутрь (рис. 2).
   
   Промежуточную позицию между положениями на животе и на боку предпочитают у седатированных больных, так как при этом легче контроль дыхательных путей и сохраняется хороший доступ к сакральному каналу.
   
   Положение на боку обычно используют у детей в силу того, что анатомические ориентиры у них легче обнаружить, чем у взрослых. Не следует слишком сгибать колени пациента (как при люмбальной пункции), так как это делает анатомические ориентиры более трудными для пальпации.
   
   Рис. 2. Положение (а) вызывает сокращение ягодичных мышц. Положение (б) способствует расслаблению ягодичных мышц.
    
6. Пальпируют анатомические ориентиры. Сакральный канал и spina iliaca posterior superior  формируют  равнобедренный треугольник, обращённый книзу.  Сакральный канал можно определить, пальпируя сначала копчик, а затем смещая палец краниально до чувства прогибания кожи. У взрослых расстояние от кончика копчика до сакрального канала примерно тоже, что и расстояние от кончика указательного пальца до проксимального межфалангового сустава (см. рис.).
   
   Поскольку имеются значительные анатомические вариации, то определение костных ориентиров является ключом к успеху. Игла может перфорировать различные структуры, дающие ощущение проникновения в сакральный канал. Очень важно установить среднюю линию крестца, т.к. вариабельность выраженности рожек крестца может привести к проблемам при неосторожной пункции сакрального отверстия.
7. После идентификации сакрального отверстия кожа обрабатывается антисептиком, и под углом 45° к коже вводится игла или короткая канюля 22 размера; затем она продвигается до ощущения "щелчка" при прохождении через сакрально-копчиковую связку. После этого игла аккуратно направляется краниально под углом вдоль спинального канала (см. рис.). Не надо вводить иглу слишком далеко, так как твёрдая мозговая оболочка распологается у детей на уровне S2 или даже ниже.
   
8. Проводят аспирацию на предмет ликвора или крови. Отрицательный тест при аспирации не исключает внутрисосудистого или интратекального расположения иглы. Необходимо помнить о возможности развития токсической реакции на местный анестетик и внимательно наблюдать за больным. Нельзя вводить анестетик быстрее, чем со скоростью 10 мл за 30 секунд.
   
   Другим тестом, подтверждающим правильное положение иглы, могут быть аккуратные тракции кончика иглы из стороны в сторону, при этом будет ощущаться плотная фиксация иглы. Введение небольшого количества воздуха не вызовет подкожной эмфиземы; оно может быть верифицировано при аускультации с помощью стетоскопа в пояничном отделе. Легкая окраска кровью не так уж редка и указывает на проникновение в сакральный канал. При инъекции не должно возникать боли. Часто возникает ощущение полноты, распространяющейся от крестца к ступням.
9. В качестве тест-дозы вводится 2-4 мл раствора. При этом не должно образоваться возикать подкожного желвака, ощущения сопротивления или системных токсических эффектов, например, аритмий, гипотонии и др. Если тест-доза не вызывает побочных эффектов, то вводят остатки дозы, удаляют иглу и укладывают больного для операции.

В послеоперационном периоде проверяют моторную функцию и не разрешают больному ходить до полного восстановления двигательной функции. Больного не выписывают из больницы, пока он/она не восстановят функцию мочеиспускания, так как часто может встречаться задержка мочи.

Осложнения при каудальной анестезии

• Внутрисосудистая или внутрикостная инъекция. Это может привести к судорогам или к остановке дыхания и кровообращения.
• Прокол твёрдой мозговой оболочки. Необходимо всемерно стараться избежать этого, так как при введении анестетика в субарахноидальное пространство разовьётся тотальный спинальный блок. При этом быстро возникают апноэ и резкая гипотония. Лечение включает в себя восстановление проходимости дыхательных путей и ИВЛ, инфузионную терапию и введение вазопрессоров (эфедрин).
• Перфорация прямой кишки. Хотя ошибочная пункция иглой прямой кишки опасна сама по себе, еще более опасным является повторное введение инфицированной иглы в эпидуральное пространство.
• Сепсис. При строгом соблюдении асептики риск этого осложнения невелик.
• Задержка мочеиспускания. Встречается довольно часто и требует временной катетеризации мочевого пузыря.
• Подкожная инъекция. Довольно очевидна при инъекции препарата.
• Гематома
• Отсутствие блока или неполный блок

Каудальный блок – это простая и безопасная методика, используемая для анестезии и послеоперационной анальгезии при широком спектре хирургических операций. При правильном соблюдении всех требований, изложенных в нашем обзоре, осложнения редки.