Методы интенсивной терапии в наркологии.

В связи с ростом числа больных алкоголизмом, наркоманиями, токсикоманиями возникла необходимость выделить неотложную наркологию в самостоятельную отрасль медицины, в связи с чем стали создаваться отделения неотложной наркологической помощи Методы интенсивной терапии, применяемые в наркологии в настоящее время, остаются недостаточно эффективными, т.к. не разработаны показания к их применению и отсутствуют четко обоснованные комплексные программы, включающие как медикаментозные, так и немедикаментозные способы лечения неотложных состояний. Необходимо помнить, что успешная терапия неотложных состояний в наркологии не только позволяет избежать развития у данного контингента больных тяжелых, угрожающих жизни осложнений, но и способна влиять на ход заболевания в целом.

В практике отделения неотложной наркологии чаще всего приходится сталкиваться со следующими состояниями, требующими проведения интенсивной терапии:

1.Выраженная интоксикация различной этиологии.

2.Интоксикационные психозы вследствие злоупотребления психоактивными веществами.

3.Тяжелый абстинентный синдром.

4.Острые алкогольные и другие абстинентные психозы.

5.Наркологические заболевания, протекающие на фоне выраженной сопутствующей соматической патологии.

6.Состояния компульсивного влечения к психоактивному веществу и выраженные аффективные расстройства.

Методы интенсивной терапии.

Интенсивная терапия должна проводиться в специализированных отделениях неотложной наркологической помощи, оснащенных на последнем техническом уровне и располагающими специалистами как врачами психиатрами-наркологами, так и врачами реаниматологами-анестезиологами, а также специально подготовленным средним медицинским персоналом.

Дезинтоксикация.

Одним из основных методов, применяемых в наркологической практике, является детоксикация. Все методы дезинтоксикационной терапии делятся на две группы:

1.Стимуляция естественных путей включает в себя:

Стимуляцию диуреза с предварительной трансфузией адекватных количеств жидкости для удаления ядовитых продуктов через почки. Больному проводят инфузионную терапию в объеме 40-50 мл/кг под контролем центрального венозного давления, осмоляренности плазмы крови, среднего диаметра эритроцитов, водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния и диуреза. При необходимости диурез можно стимулировать как петлевыми диуретиками, например лазексом в дозе 20-40 мг/сут., так и осмотическими диуретиками (маннитол в дозе 10-12 мл 20%-ного раствора), либо соответствующим подбором объема инфузионной терапии и включением в нее растворов, улучшающих клубочковую фильтрацию (гемодез).

Конкретный выбор препаратов и растворов для инфузионной терапии должен строиться с учетом имеющихся в данном случае нарушений. Так необходимо проводить:

•- восполнение водных потерь путем введения 5%-ного раствора глюкозы и изотонического раствора натрия хлорида. В среднем назначается до 1 л раствора для инфузий, однако, инфузионная программа должна меняться в зависимости от параметров кровообращения, диуреза и общего состояния;

•- восполнение электролитных потерь путем переливания 1%-ного раствора хлорида калия, максимальное количество калия, вводимое 24 ч. - не более2-3мэкв/кг. В течение часа можно ввести не более 20 мэкв калия, что составляет 150 мл 1%-ного раствора. Также проводится инфузия 19-20 мл 25%-ного раствора сернокислой магнезии и 10%-ного раствора хлорида кальция. Конкретные дозировки устанавливаются в зависимости от показателей водно-электролитного баланса;

•- улучшение реологических свойств крови, т.е. повышение ее суспензионных свойств, уменьшение вязкости и агрегации форменных элементов, увеличение осмолярности жидкости в сосудистом русле. Для этого проводится инфузия высокомолекулярных растворов таких, как реополиглюкин, реомакродекс, реоглюман, полиглюкин. Эти растворы также обладают дезинтоксикационными свойствами, однако, к их применению имеются определенные противопоказания: тромбоцитопения, заболевание почек с анурией (диурез меньше 60 мл/час), сердечная недостаточность и другие противопоказания для переливания больших количеств жидкости;

•- собственно дезинтоксикацию, которую проводят переливанием растворов гемодеза или неокомпенсана. Их действие основано на способности полимеров связывать, обезвреживать и нейтрализовывать токсические вещества непосредственно в кровеносном русле, вступая в процесс взаимодействия с ними. Образуя комплекс с этими агентами, низкомолекулярный поливинилпирролидол (гемодез) повышает проницаемость почечного барьера. Кроме того, гемодез способен усиливать почечный кровоток, клубочковую фильтрацию и, следовательно, увеличивать диурез. Рекомендуемая разовая доза 400 мл гемодеза; повторное введение через 12 ч. Противопоказаниями к его введению являются бронхиальная астма, острый нефрит, инфаркт мозга;

•- витаминотерапию - витамины группы В и С, участвующие в образовании ферментов и коферментов, которые способствуют окислительно-восстановительным процессам в организме, влияют на тканевое дыхание, углеводный обмен, деятельность периферической нервной системы;

•- особое место в решении дезинтоксикационных проблем занимают электрохимические методы дезинтоксикации, особенно один из его вариантов - метод непрямого электрохимического окисления крови, при котором кровь непосредственно не вступает в контакт с электродами, а электролизу подвергается физиологический раствор (0,89%), в результате чего на анодах образуется атомарный кислород в составе гипохлорида натрия. Детоксикационный эффект гипохлорида натрия объясняется как интенсивным окислением экзогенных токсинов, так и его положительным влиянием на неспецифические показатели гомеостаза, значительным увеличением артериовенозной разницы, что приводит к редукции синдрома эндогенной интоксикации. Объем инфузии составляет в среднем 400-600 мл в сутки.

Выведение токсинов при поражении почек с затруднением диуреза через другие пути (стимуляция вентиляции, потоотделения, диареи)

Искусственная детоксикация проводится интеркорпорально и экстракорпорально.

К интракорпоральным методам относятся желудочный, кишечный и перитонеальный диализы, редко применяемые в наркологии, и энтеросорбция. К числу методов интракорпоральной детоксикации также относится антидотная терапия. К таким препаратам относится специфические антагонисты опиатов (налоксон).

К экстракорпоральным методам детоксикации относятся гемодиализ, гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция и плазмаферез.

Фармакотерапия.

Основные принципы фармакотерапии неотложных состояний должны включать в себя синдромальный подход, комплексность и совместимость применяемых лекарственных средств. Терапия должна быть направлена на коррекцию развивающихся соматовегетативных неврологических и психических нарушений.

При тяжелых терминальных состояниях требуется проведение таких интенсивных мероприятий, как непрямой массаж сердца, экспираторное искусственное дыхание, дефибрилляция сердца, интракардиальные инъекции, внутриартериальное переливание крови и полиглюкина. В отделениях неотложной наркологической помощи часто приходится сталкиваться с больными, у которых наблюдаются признаки острой и хронической недостаточности, что требует назначения кардиотропных средств. При первых признаках падения артериального давления назначают кофеин, кордиамин, корглюкон.

Также одним из наиболее частых осложнений при хронической интоксикации являются поражения печени от хронических токсических гепатитов до циррозов. Такие состояния, помимо проведения описанных выше дезинтоксикационных методов, требуют сокращения объема проводимой психофармакотерапии и назначения гепатопротекторов (эссенциале, карсил).

При развитии почечной недостаточности, помимо методов, направленных на восстановление диуреза, следует проводить интенсивную дезинтоксикационную терапию вплоть до применения экстракорпоральных методов детоксикации.

Для лечения вегетативных нарушений применяют вегетостабилизаторы, прежде всего, транквилизаторы бензодиазепинового ряда, в том числе грандаксин.

Из неврологических нарушений наибольшее внимание для отделения неотложной наркологической помощи уделяется полиневритам, энцефалопатиям, судорожным припадкам. Наличие этой патологии требует специализированного подхода и назначения средств, улучшающих мозговое кровообращение (2,4%-ный раствор эуфиллина по 5,0 до 3-4 раз в сутки, кавитон 0,5%-ный раствор 2,0 на 500 мл физиологического раствора в виде капельной инфузии до 3 раз в день, а также циннаризин внутрь по 25 мг 2-3 раза в день и др.), микроциркуляцию (трентал 2%-ный раствор 5,0 на 250-500 мл физиологического раствора для медленного внутривенного введения до 2-3 раз в сутки), метаболизм (препараты ноотропного ряда), противосудорожных средств (2-4 мл 0,5%-ного раствора седуксена или реланиума, антиконвульсантов, таких, как финлепсин и др.), дегитратационной терапии, а также витаминотерапии.

Тяжелые интоксикации развиваются из-за передозировки психоактивного вещества, передозировки могут наблюдаться как у начинающих наркоманов, так и у больных с длительным стажем в случаях, например, временного прекращения употребления наркотиков при переходе на более сильнодействующие средства, а также при потере количественного контроля.

При купировании актуализации патологического влечения а психоактивным средствам, достигающей степени компульсии, используют нейролептики фенотиазинового ряда (аминазин 2,5% 2,0-4,0 внутримышечно или 2,0 внутривенно в сочетании с кордиамином); производные бутирофена (галоперидол 0,5% 1,0-2,0 внутримышечно или 1,0 внутривенно в сочетании с кордиамином); для усиления действия нейролептиков и в качестве вегетостабилизаторов дополнительно назначают бензодиазепины (седуксен, реланиум внутримышечно).