При малейшем подозрении на тромбоз бедренной или подвздошной вены следует произвести флебографию. Fontaine отметил, что врачи обычно относятся весьма сдержанно к выполнению флебографии в острых случаях, однако им самим это исследование выполнялось в 191 случае в неотложном порядке без каких бы то ни было осложнений.

В тех случаях, когда фиксированным является только «хвост» тромба, на флебограммах видна лишь плавающая в вене его «голова», при этом контрастное вещество оттеняет наличие проходимого бокового канала. Чем раньше выполняется, оперативное вмешательство, тем лучше полученные результаты, поскольку через 24—48 ч тромб становится неподвижным. Оперативное вмешательство показано и при полных тромбозах.

Удаление сгустка в первые 10 ч после тромбоза имеет следующие преимущества; удается избежать эмболии, выздоровление наступает без каких бы то ни было последствий; значительно уменьшаются продолжительность лечения и страдания больного. Из больных, леченных консервативно по поводу тромбофлебита, у 65% отмечаются те или иные последствия заболевания. При голубом флебите оперативное вмешательство обязательно. По мнению Fontaine, основным моментом, склоняющим хирурга произвести оперативное вмешательство, является опасность наступления массивной эмболии ветвей легочной артерии — страдания, против которого лечение антикоагулянтами не обеспечивает надежной защиты. Эмболии часто возникают при подвздошно-бедренных флеботромбозах.

До 1964 г. Fontaine провел лечение 299 больных, из них 166 были лечены консервативно, при этом у 10,8% наступили эмболии, тогда как из 133, леченных хирургическим способом, эмболии возникли только у 0,75%.

Техника операции

Проводят местную, спинномозговую анастезию или общий наркоз. Устанавливают систему для внутривенного вливания крови, при этом необходимо иметь в распоряжении минимум 3 л крови. Затем делают разрез длиной 15 см по внутреннему краю портняжной мышцы, начиная ниже паховой складки; рассекают фасции кнутри от портняжной мышцы; выделяют общие бедренные артерии и вены. Пересекают наружную срамную артерию, которая в поперечном направлении проходит над веной; проводят шнуры-держалки под общей бедренной, поверхностной, бедренной венами и глубокой бедренной веной. Выделяют каждую из их ветвей и под ними проводят по две толстые кеттутовые нити. Если даже остается одна только коллатеральная ветвь без наложенной гемостатической петли, то при вскрытии вены возникает обильное кровотечение.

Телу больного придают приподнятое положение под утлом 30—40°. Анестезиолог вводит ему 1 мл гепарина внутривенно.

После этого производят разрез общей бедренной вены на протяжении 1—1,5 см; удаляют тромбы из дистального отрезка сосуда с помощью трех комбинированных приемов: массажа всей конечности, отсасывания сгустков, использования зонда с баллончиком Фогарти. Эти приемы продолжают до тех пор, пока из сосуда не появляется кровь без сгустков. Затем удаляют сгустки из проксимального отрезка сосуда с помощью отсоса и баллончика Фогарти.

Наиболее эффективным приемом является отсасывание специальным зондом с боковыми отверстиями.

Вены сшивают атравматической иглой, ражу закрывают без дренажа. Hershey рекомендует для введения гепарина каждые 4 ч вводить в вену на уровне внутренней лодыжки тонкий катетер.

На нижнюю конечность накладывают эластическую ленту-повязку для пережатия поверхностных вен с тем, чтобы гепарин поступал только в глубокие вены.

У одной больной с острым тромбозом поверхностной бедренной, а также общей бедренной и подвздошной вен мы произвели оперативное вмешательство через 6 ч после возникновения заболевания. Больная была госпитализирована в терапевтическую клинику в связи с геморрагическим язвенным ректоколитом. Внезапно у больной возникли резкие боли в нижней конечности, более выраженные по ходу бедренных сосудов. Вся нижняя конечность в целом стала цианотичной и холодной. Пульс на задней большеберцовой артерии и тыльной артерии стопы в течение 2 ч отсутствовал, однако затем вновь появился, хотя и был очень слабым.

В хирургическом отделении под спинномозговой анестезией больной было произведено обнажение бедренных сосудов. Артерия оказалась в состоянии спазма. Артериография показала, что общая бедренная артерия и поверхностная артерия бедра сохранили проходимость, однако имеют уменьшенный калибр. Общая бедренная вена полностью закупорена тромбом. Сделан надрез общей бедренной вены на протяжении 1 см без подведения шнура. Тромб из поверхностной бедренной вены извлечен и, когда кровотечение из нее стало обильным, налощен зажим «бульдог». На проксимальный отрезок вены шнур также не накладывался, чтобы не расчленить сгусток, который мы извлекли с помощью специального зажима для извлечения желчных камней. Во время этих манипуляций гемостаз осуществлялся указательным пальцем. После удаления сгустка длиной примерно 20 см на разрез вены пристеночно наложен зажим с брашнами в виде буквы U и затем произведено ушивание стенки вены при наложенном зажиме. Зажим захватывал только какую-то боковую часть стенки вены так, что венозный отток по вене не нарушался. Рана закрыта без дренажа

Больная была выписана на 7-й день без отека. Повторно осмотрена через 2 года; полностью здорова.

Приведенное наблюдение свидетельствует о возможности удаления сгустка без полного выделения вены и подведения под нее шнуров. Известно, что венозное давление так мало, что гемостаз в вене можно осуществить, легким сдавлением. Вместе с тем необходимо иметь в распоряжении специальный зажим U для бокового отжатия вены, чтобы можно было ушить дефект в стенке вены, не прерывая в ней циркуляции крови.

Похожие статьи

• 

  Операция по удалению варикозных вен – хирургическая процедура, во время которой пациенту удаляются варикозные вен из ног или бедер. Варикозные вены – это спутавшиеся в узлы и вздутые вены, которые можно видеть  под кожей. Они обычно имеют крас ...

  Флебэктомия: что это? Подготовка к операции, процедура, риски, восстановление